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| 男性不育勿忘查前列腺液 |
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2008-8-12 |
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前列腺是男性主要附属性腺之一，它的分泌液是精液的组成部分，约占精液总量的13%-32%。前列腺液系指临床上通过按摩收集到的前列腺的分泌物（EPS），前列腺按摩是采集前列腺液的主要方法，能提供未污染的前列腺分泌物样本。EPS中含大量脂类（主要为卵磷脂）、无机盐（钙、镁、锌、磷、钾、钠等）、蛋白质和碳水化合物，对精子的生存和活力具有重要意义。另外，前列腺液中还含有多种酶类，对于精液的液化，精子穿过宫颈和粘液及卵子胶状膜等方面具有重要作用。
（一）前列腺液的肉眼检查
正常的前列腺液呈淡乳白色，为稀薄浆液性，有蛋白光泽，具有特殊腥臭味，一次按摩出的量很少超过0。5mL。
前列腺液量过大
超过0．5ml，常由过度性兴奋或慢性前列腺炎引起前列腺慢性充血所致。多次按摩无前列腺液排出提示前列腺分泌功能严重不足，常见于前列腺的炎性纤维化和某些性腺功能低下。前列腺炎症严重时，分泌物浓厚，色泽变黄或呈淡红色，呈混浊的絮状物，可有粘丝。
（二）前列腺液的显微镜检查
将标本置于载玻片上加盖玻片，立即在高倍镜下观察有形成分，可见下列表现：
1．卵磷脂小体
正常前列腺液内卵磷脂小体几乎布满视野，圆球状，与脂滴相似，发亮，折光性强，分布均匀。其大小不等，可略小于红细胞，或为红细胞的1/4-1/6。前列腺炎症时由于巨噬细胞吞噬大量脂类，卵磷脂小体减少，有成堆的倾向。
2．血细胞
正常时前列腺液内红细胞极少，往往在炎症时才出现，按摩过重也可人为引起出血，此时镜检可见多个红细胞。正常前列腺液内白细胞散在分布，每高倍视野（*400）下不超过5个。炎症时排泄管引流不畅，按压后可见成堆脓细胞，或白细胞超过10-15/HP，即可诊断为前列腺炎。除白细胞外，前列腺液中颗粒细胞有的是巨噬细胞，内含多量卵磷脂小体颗粒；部分是吞噬细胞，在炎症时或老年人中多见。
3．淀粉颗粒
系大小不一的分层状构造的嗜酸小体，圆形或卵圆形，微黄或微褐色。中央部分常含小粒，系碳酸钙沉淀物质，与胆固醇结合可成前列腺结石。淀粉颗粒随年龄而增加，与疾病无明显关系。
4．结石主要是磷酸钙组成的结石，有文献报告磷酸与精胺结合可形成结石。
5．精子按摩时若压迫到精囊可以在前列腺液内检出精子。
6．滴虫前列腺滴虫感染患者可检出滴虫。
7．细菌将标本制成均匀的薄片，待干后加热固定，革兰氏染色后浸油镜检查。涂片找菌一般不易获得阳性结果。
（三）前列腺液理化特性
1．pH值
前列腺液pH的正常值在各实验室报道的结果不一致，但多数意见认为，正常EPS为弱碱性且随年龄增长而碱性增强。在有前列腺炎的情况下，EPS亦偏碱性。张亚强检查30例正常对照组（25-56岁），63例前列腺炎（22-61岁）。其中14例EPS细菌培养阳性，49例阴性；15例（23-32岁）前列腺痛患者。EPS中平均pH值分别为5．61士0．03，7．78土0．07，7．12土0．04和6。54土0．04，后三种情况与正常对照组相比，P<0．005。其中前列腺炎患者有30例经治疗后，EPS中PH由7．23士0．07降至6．68土0．05（P<0．005）。
2．比重
慢性前列腺炎患者的EPS为低比重，而前列腺肿瘤为高比重。Anderson测不同人群EPS比重，正常男性为1．027士0．002（n＝15），BPH患者为1．024土0．001（n=25），慢性前列腺炎患者为1．0L7士0．002（n=13），前列腺肿瘤患者为1．040土0．004（n=8）。前列腺炎组和肿瘤组与正常人组之间均有显著性差异。EPS中渗透压并不与比重平行变化。
3．电解质
人类前列腺液中典型电解质含量为：钠153mmol/L、钾48mmol/L、钙30mmol/L、氯38mmol/L、镁20mmol/L、碳酸氢盐20mmol/L，剩余阴离子电荷来自枸橼酸盐。
（四）前列腺液中的蛋白成分
人类前列腺液中蛋白成分约占2%，主要有下列成分。
1．前列腺酸性磷酸酶
前列腺液中酸性磷酸酶（PAP）与年龄呈负相关，Kent发现在促性腺激素分泌不足和性腺激素功能减退患者ESP中PAP处于很低水平，说明这种酶具有雄激素依赖性的特点。Naik发现在不育男性和输精管结扎术后1-8年患者精液中PAP无明显差异，说明精子和附睾液无直接刺激PAP分泌作用。
Foti采用放射免疫测定法进行检验，EPS中PAP的正常值为1．43*1O-2IU/ml（n=65），前列腺肿瘤患者ESP中PAP明显下降。
2．前列腺特异性抗原
前列腺特异性抗原（PSA）是另一种前列腺源性糖蛋白，在刚出生时的前列腺组织中水平较高，6岁时开始下降，10岁时再升高，并随年龄增加而上升至青春期。EPS中含有大量的PSA，其功能仍不清楚，可能参与水解精液中主要蛋白质，使精液液化。Lenmann通过比较前列腺癌、细菌性前列腺炎和前列腺增生患者血清及EPS中PSA浓度，发现前列腺癌患者血清中PSA水平明显增高，但各组EPS中PSA水平无统计学差异。
3．乳酸脱氢酶EPS中乳酸脱氢酶
（LDH）随年龄增加而趋于减少。Richard分析286例前列腺增生患者和前列腺癌患者EPS中LDH水平，前者乳酸脱氢酶的同工酶LDH-1占主要优势，但前列腺增生伴有前列腺炎或前列腺癌患者EPS中LDH-V占优势。
4．转铁蛋白在前列腺癌患者EPS中转铁蛋白水平明显升高。
5．G3补体成分在EPS中测定C3补体成分含量与分析转铁蛋白水平变化取得相似结果。
6．免疫球蛋白
前列腺炎患者EPS中IgA、IgG和IgM水平比正常男性的高。张秀成研究83例前列腺炎患者及27例正常对照者，前者EPS中IgG、IgA、IgM和IgA/IgG均明显高于对照组（P<0．005），治疗后各种免疫球蛋白明显降低（P<0．01），但仍明显高于对照组（P<0．01），治疗前后的IgA/IgG比值无统计学差异。
7．亮氨酸氨基肽酶虽然前列腺液中含有亮氨酸氨基肽酶，前列腺疾病对其浓度无明显影响。
8．生长因子前列腺液中的生长因子在诊断方面的应用有待于进一步研究。
（五）前列腺液中的非蛋白成分
1．锌
锌是人体必须微量元素，在前列腺组织中含量最高，为人类前列腺液中主要阳离子。锌可以通过位于前列腺微粒体片段上的5α-还原酶的活性对前列腺中双氢睾丸酮水平起调节作用。雄性激素在控制男性附属性腺器官中高浓度锌的积累和维持上起重要作用。锌还可能参与稳定精细胞膜。锌与一些金属酶有关联，但这仅是锌含量的很少一部分。临床上测定精液中的锌含量可以判断精液内前列腺液的相对比例，作为诊断排出性无精子症的指标。当射精管阻塞而无精子时，精液内锌脓度可因前列腺液比例大大增加而增高，果糖脓度则因精囊液匮乏而显著下降。
在前列腺增生患者、前列腺癌患者和正常人群的EPS中锌的浓度是相似的，而前列腺炎患者EPS浓度明显减低。张亚强检测正常男性、前列腺痛患者、细菌培养阳性和阴性的前列腺炎患者EPS中锌含量，分别为591．68士5．96μg/ml（n=30），540．83土7．35μg/ml（n=15），191．13土3．49μg/ml（n=14），283．55土8．08μg/ml（n=49）。前列腺炎患者EPS中锌的浓度明显低于正常人群，所有受检者中锌含量的降低与pH值呈负相关。
张亚强在另一研究中报道前列腺炎患者与正常人群头发锌含量无显著性差异，说明患者EPS中锌含量的降低只在前列腺局部，与体内锌含量无关，主要是前列腺组织不能有效地吸收利用锌。另外，性交过频（锌丢失过多）、前列腺组织的慢性反复充血、会阴部受压等不良因素均可引起前列腺组织结构损伤，使锌吸收能力降低，局部抗感染能力减弱，成为引发慢性前列腺炎的诱因。前列腺液中锌含量的明显降低也是导致细菌感染的先决条件之一。
2．枸橼酸
枸橼酸是前列腺液中的主要阴离子成分。研究正常人群，发现年龄在40-59岁者EPS中枸橼酸浓度明显高于小于40岁和大于59岁者，这种不规则的年龄分布原因尚不清楚。前列腺炎患者EPS中枸橼酸盐浓度明显降低。
3．胆固醇
正常男性和良性前列腺增生患者EPS中胆固醇浓度相似，前列腺癌患者EPS中胆固醇脓度稍高，而细菌性前列腺炎患者EPS中胆固醇水平明显降低。
4．多胺
精胺、亚精胺和腐胺在ESP中有较高浓度，与精子数目及能动性相关。转氨酶能促进蛋白质共价键形成，因此推测多胺参与精液凝块形成。细菌性前列腺炎患者EPS中精胺水平降低。
（六）前列腺液的细菌学检查
正常人体的生殖器官是无菌的，急性前列腺炎常由葡萄球菌和链球菌混合感染，慢性细菌性前列腺炎除上述病原菌外，大肠杆菌或其他细菌的混合感染亦多见。采用尿液和前列腺液分段定位培养和菌落计数可以明确致病菌。结核性前列腺炎经抗酸染色可进一步确诊。淋病性前列腺炎以前很少见，现在时有发生，前列腺液的革兰氏染色对诊断很有帮助，厌氧菌培养可进一步确诊。滴虫感染亦可引起脓性前列腺液，可将EPS混一滴生理盐水涂片检查。 |
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