手术治疗糖尿病并非天方夜谭

　　2型糖尿病占糖尿病总数的85-90%，国内外患病率逐年增加，全世界病人超过1.5亿,其并发症致死致残,严重威胁病人的健康和生命。2型糖尿病历来是一种内科疾病，常用的治疗方法，包括控制饮食、加强运动、口服降糖药物、使用胰岛素等，但是，所有上述内科治疗方法都不能保证病人血糖恢复正常水平，不能避免各种糖尿病并发症的出现和进一步加重。近年来，国外通过分析接受减肥手术的病人的临床资料发现，治疗肥胖症的胃转流手术（GBP）和胆胰转流手术（Biliopancreaticdiversion,BPD），对并存的2型糖尿病治愈率达83-86%，高血压率达66-69%；而非转流的其它减肥手术，如可调节捆扎带胃缩窄减容术、纵形胃捆绑成形术等，却达不到明显的治疗2型糖尿病的效果。临床有资料提示GBP或BPD术后肥胖的体重减轻与血糖的降低并不同步：术后早期体重减轻并不明显时，血糖下降即明显出现,从而提示GBP或BPD对2型糖尿病有独特治疗价值。GBP术后远期发生营养不良的可能性少于BPD，所以应用的较多。

　　手术治疗糖尿病的机理

　　这是一个讨论热烈尚无定论的问题。国外多数学者已经排除是减肥的直接原因。肥胖病人在术后1个月，减肥效果尚未明显出现时,病人的糖耐量的变化就非常明显了；没有肥胖的病人术后血糖的改变也非常明显，这些都支持上述多数学者的意见。手术后进食减少也不是直接原因，胃大部切除消化道重建的毕1式手术后，进食量与毕2式手术后相当，但二者对术后的血糖影响却大相径庭，后者与前者的区别在于“消化道转流”，即食物不再经过胃远端、十二指肠和部分空肠上段，而且较早到达回肠。

　　文献报道消化道转流手术对2型糖尿病的治疗机理多从神经内分泌的角度分析。转流手术前，糖尿病易感者的上消化道经食物刺激产生“胰岛素拮抗因子”，使人体发生胰岛素抵抗现象，被认为是2型糖尿病的主要病因。经转流后，食物对上消化道的刺激消失或减轻，这些因子不再产生或较少产生，导致2型糖尿病的胰岛素拮抗减轻或消失。转流手术使未消化或未完全消化的食物提前进入回肠，可使机体产生增加胰岛素作用的因子，如胰岛素样生长因子-1（IGF-1）等，促使血糖降低。这些与2型糖尿病的发生、发展关系密切的活性因子到底是什么，是哪些，至今尚无定论。可能参与的因子有瘦素（Leptin）、IGF-1、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）、以及高血糖素、抑胃肽等。有学者将这些因子的影响与植物神经和脑功能的调节相联系，深入了从神经内分泌学研究2型糖尿病的领域和内容。

　　虽然GBP手术治疗2型糖尿病的机理尚不十分清楚，但国外用来治疗肥胖症时，对并存的2型糖尿病的疗效却是出人意料的好，并且病例样本大，经过远期的随访，停用所有降糖药物且不限制饮食，血糖仍能维持正常。不仅对那些肥胖者，即使不肥胖的2型糖尿病病人也能用GBP治疗。

　　手术治疗糖尿病的适应证和禁忌证

　　选择肥胖症并存有2型糖尿病的病人做GBP手术是明确的手术适应证。不肥胖的2型糖尿病病人也可以选择GBP治疗。术前检查中应明确，病人血清胰岛素和C肽值升高或在正常值，做GBP才适合。如果这2项指标降低，常提示胰岛功能不全或衰竭，应属1型糖尿病的诊断或是2型糖尿病的晚期转变成为1型糖尿病了，这些情况是GBP手术治疗糖尿病的禁忌证。经久不愈的皮肤感染、并存高血压等不是手术禁忌。在过去的临床资料中，这些并存症术后随着血糖的改善而治愈或明显缓解。

     手术治疗2型糖尿病在我国尚属初步开展，虽然有国外大量病例资料和随访结果可做参考，有初期开展的良好开局，但目前就下一个十分肯定或否定的结论为时尚早。在选择手术的时候患者和医生都必须慎重.