泌尿外科学(Urology)作为外科学发展较早的一个分支,主要得益于能够窥视体内腔道的成熟器械的发展,由于泌尿系统是通过尿道与外界相通的管道系统,为各种窥镜设备和技术的发展提供了便利条件,依靠各种窥镜泌尿外科医生可以通过尿道对整个泌尿系统进行检查诊断和治疗,因此泌尿外科成为最早应用微创技术的学科。近年来,由于现代科学技术的迅速发展,微创泌尿外科设备的种类、质量、功能都日趋完善,微创手术的适应症不断扩大、并发症逐渐减少,许多有条件的医院都开展了此类手术,取得了良好的效果。还有一些新的微创设备、技术正在开发或者即将投入临床应用。

　　利用自然腔道进行的微创泌尿外科手术

　　1经尿道前列腺电切(TURP)   TURP是最经典的前列腺微创手术。最近十几年来,又出现经尿道前列腺气化治疗(TUVP)和钬激光前列腺剜除术等方法,它们在改善患者的排尿症状、尿流率以及术后复发再手术治疗率等方面和开放性手术相近,因此在临床上得到普遍的开展和应用。但TURP积累经验最丰富、最成熟,目前仍然是治疗前列腺增生的金标准而应用最为广泛。我们体会应用术中控制性低压和膀胱造瘘持续冲洗可大大减少TURP术中出血,术野清晰,明显缩短手术时间,还能减少TURP综合征的发生。

　　2等离子前列腺双极电切   是通过一个双极的电回路,产生一种射频能量,将电切组织周围的导电介质转化为等离子体,可以将切掉的前列腺组织内的有机分子键打断,将组织气化达到治疗的效果。它可以使用生理盐水进行术中灌注,大大降低了TURP术后水中毒并发症的发生率,另外双极电切的能量较易控制,温度能够控制在4117℃,降低了不必要的烧伤和炭化,可以提高手术的速度,减少出血和促进伤口愈合。

　　3经尿道膀胱肿瘤电切术   不仅具有损伤小、恢复快等优点,而且不会造成肿瘤腹壁种植,反复手术也不增加难度,适用于表浅性、低级别的膀胱肿瘤。术中应注意避免膀胱过度充盈,以免膀胱壁过薄容易切穿孔。对于病变长度在3cm以下的短段尿道狭窄也可采用经尿道内切开术治疗,一般先插入导丝或输尿管导管作引导,用冷刀在尿道背侧12点左右放射状切开,扩大通道使电切镜能自由进入膀胱后,再适当切除疤痕即可。

　　4经尿道的输尿管镜检查与治疗   可对上尿路疾病进行诊断与治疗。硬性输尿管镜放入比较容易,方向性比较强,操作孔较大,便于操作。半硬性输尿管镜输尿管插入部分是硬的,但接目镜可以弯曲,更便于操作。可弯曲输尿管镜弥补了硬性输尿管镜观察不全的缺点,不仅可以插入输尿管,还可插入肾盂、肾盏,可用于诊断和治疗这些部位的疾病,但使用寿命短,限制了它的广泛应用。诊断方面主要适用于是通过其它影像学检查仍然原因不明的上尿路出血、充盈缺损或梗阻,另外原因不明的单侧肉眼血尿还有单侧尿路细胞学阳性,或者上尿路肿瘤治疗后的一些随诊。在治疗方面,可用于输尿管结石、输尿管和肾盂肿瘤、输尿管肾盂内的异物取出等。过去输尿管肿瘤一般都需要开放性手术。随着输尿管镜技术的发展,输尿管腔内的某些肿瘤可以通过输尿管镜进行诊断,并用激光来进行治疗。输尿管镜治疗输尿管良性狭窄也是腔内泌尿外科的一大进展,方法包括气囊或水囊扩张、狭窄段支架置入、内切开(电切、冷刀、激光)等。

　　利用人工腔道进行的微创泌尿外科手术

　　除了利用自然的通道之外,泌尿外科还可以制造一些人为通道对泌尿系统疾病进行诊断和治疗,如经皮肾穿刺通道进行肾结石的碎石取石术、经皮穿刺曲卡通道建立人工后腹腔或人工气腹进行腹腔镜下的各种手术。

　　1经皮肾穿刺碎石取石术   经皮肾镜手术的历史可追溯到20世纪40年代。20世纪80年代后,随着放射、超声和CT等技术在临床的广泛开展,腔内设备不断改进,临床经验的不断积累,使手术范围不断扩大,除了简单的肾及上尿路结石,开放手术难以处理的全鹿角状肾结石、手术后残留结石以及肾积水、上尿路手术后尿漏等复杂的情况,均可通过经皮肾镜等腔内技术处理。随后提出的经皮肾微造瘘、输尿管镜碎石取石术,多通道经皮肾穿刺取石术,扩张经皮肾通道(在F14～F16扩张器中进行经皮肾镜取石)和更为简单实用的微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL),使腔内泌尿外科技术有了飞速发展。

　　2腹腔镜泌尿外科手术   腹腔镜的发展已有一个世纪的历史,它是从泌尿外科领域中的膀胱镜基础上发展起来的。随着手术方式的不断改进以及腔镜技术的日益完善,目前泌尿外科大部分的切除和重建手术均可应用腹腔镜完成,使得大多数泌尿科患者少受传统的开刀之苦。腹腔镜在泌尿外科的应用,从较简单的肾囊肿去顶、精索静脉曲张高位结扎、隐睾探查,到肾上腺手术、根治性肾切除术、肾盂成形术、根治性前列腺切除术、全膀胱切除术、肾部分切除术、取活体供肾等。腹腔镜泌外手术有经腹腔与经腹膜后径路,各有优缺点。我国泌尿外科工作者积极开展腹腔镜泌尿外科手术,数量、质量和病种都在接近世界先进水平。2001年我们也在广西率先开展了腹腔镜泌尿外科手术,取得了良好效果,特别是腹腔镜肾上腺肿瘤切除已经成为常规手术。

　　3利用机器人操作的微创泌尿外科手术   近年来视频技术、计算机、机器仿真技术的迅速发展,“机器人”手术正在快速走入我们的视野。

　　微创外科技术被视为21世纪外科发展的热点甚至方向,各地纷纷成立微创外科分会、微创外科中心,表现出极大的热情,不同风格的杂志、专著随之出版,不难看出中国的微创外科已经进入一个快速发展的高潮期。

　　面对全国的“微创”热,专家指出,我们必须清醒地认识到微创手术的特殊性,正确理解、认识小切口与大手术的关系、局部与全貌的关系、直接与间接的感觉差别。不能为了追求小切口,而造成大的手术损伤。对于不具备足够手术设备、技术的医院,不要盲目开展微创手术。已经具备条件想开展微创手术的单位,也要以取得最佳效果为目的,把病人的利益放在第一位,而不是盲目追求时尚。只要我们量力而行,不盲目攀比,根据具体病情和术者经验,严格掌握适应症,就能积极稳妥地推进我们的微创泌尿外科水平。